(국민건강보험) 산정특례 - 혜택, 신청 방법과 대상
가족의 특발성 폐섬유화 진단으로 인해 산정특례라는 제도를 처음 알게되었습니다.
2024.08.03 - [[보고싶습니다] 특발성 폐섬유증과 그 이야기] - 특발성 폐섬유증 이란? - 증상, 진단, 합병증과 치료방법
특발성 폐섬유증 이란? - 증상, 진단, 합병증과 치료방법
병에 걸려 투병중인 가족이 있다면, 가족을 잃을지도 모른다는 슬픔과 투병기간이 길어짐에 따라 간병에 따른 체력소모가 클 것입니다. 이에 대한 경험을 비추어 특발성 폐섬유증에 대한 소개
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난치성, 희귀성 질환은 병 치료에 대한 두려움 뿐만 아니라 병원비에 대한 부담감도 크게 다가올 수 있는데, 경험에 비추어 산정특례라는 병원비 부담을 감소할 수 있는 국가적 지원 제도를 공유하고자 합니다.
산정특례 제도란?
정식 명칭은 '본인일부부담금 산정특례 제도' 이며 암과 같은 중증질환자, (법에서 정한) 희귀질환자, 중증, 난치질환자에 대하여 의료비 본인부담금에 대한 비율을 경감해 주는 제도를 말하며, 아래와 같은 법에 근거하고 있습니다.
- 국민건강보험법 44조(비용의 일부 부담)
- 같은 법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 제1항 [별표2]
- 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)
등록(지원)대상자 및 혜택
| 구분 | 주요내용 | 요양급여 비용 총액의 본인일부부담률 |
| 중증질환자 산정특례 대상 | 뇌혈관질환의 상병 및 수술 | 100분의 5 |
| 심장질환의 상병 및 수술 | ||
| 중증화상 상병 | ||
| 암 검사항목 및 기준 | ||
| 희귀질환자 산정특례 대상 | 희귀질환&극희귀질환&기타염색체이상질환 등록기준 및 필수 검사항목 (특발성 폐섬유증, 혈우병 등) |
100분의 10 |
| 희귀질환자 대상 | ||
| 중증난치질환 산정특례 대상 | 만성신부전증, 혈우병, 정신질환, 알츠하이머 등 | 100분의 10 |
| 본인부담 면제 결핵 산정특례 대상 | 항결핵제 내성(U84.3) 및 결핵(A15~A19) | 해당 시 100분의 0 |
| 잠복결핵감염 산정특례 대상 | - | 해당 시 100분의 0 |
제도의 지원대상은 굉장히 광범위하며, 앞서 언급드린 본인일부부담금 산정특례에 관한 기준(보건복지부 고시)에서 상세한 상병명, 상병코드, 특정기호를 확인할 수 있습니다. 예를 들어 특발성 폐섬유증의 경우 지원 대상 중 '희귀질환자 산정특례 대상'에 해당되며 상병코드는 J84.1, 특정기호는 V236입니다.
대상자 선정 시 혜택은 의료비 중 (요양)급여 비용 총액의 본인부담비율이 줄어드는 것입니다. 따라서 비급여 항목은 경감대상에 해당되지 않습니다.
일반적인 진료시 보통 외래진료의 경우 30~60%, 입원은 20% 정도의 본인부담금이 발생하는데, 산정특례에 해당되는 경우 외래/입원 모두 병의 종류에 따라 본인부담이 0% ~ 10%로 크게 감소합니다.
등록방법
본인이 산정특례 대상 병 진단을 받은경우, 보통 해당 병원에서 대상자임을 안내하고 신청 방법에 대해 자세히 설명해줍니다. 하지만 이 경우가 아니라면, 본인이 등록 대상여부를 확인 후 병원에 이를 요청해야합니다.
병원에 요청을 해야하는 이유는 '건강보험 산정특례 등록 신청서'에는 해당 병을 진단한 의사의 서명이 필요하기 때문입니다.
신청서 작성 후 신청 방법은 대상자가 직접 건강보험에 제출하는 방법과 해당 병을 진단한 병원에서 건강보험에 제출하는 방법 두가지로 나뉩니다.
적용기간
산정특례 적용기간은 상병의 구분에 따라 다릅니다.
1. 암, 희귀질환, 중증난치질환
- 확진된 날부터 30일(공휴일 포함) 이내 공단에 신청한 경우 확진일로부터 5년
2. 중증화상환자
- 확진일로부터 1년
3. 결핵(A15~A19)
- 2년(다제내성 등 결핵은 5년)
4. 본인부담면제 결핵
- 산정특례 적용시작로부터 결핵예방법 시행규칙 내 치료결과 보고에 따른 산정특례 종료일까지
5. 중증치매
- 확진일로부터 5년
6. 잠복결핵
- 확진일로부터 1년
상기 정보를 잘 참고하시어 의료비 혜택을 놓치지 말고 치료에 전념하시기를 기원합니다.
감사합니다.